کمکهای اولیه، مدیریت/مراقبت پزشکی و روشهای نظارت بر بهداشت شغلی برای کلر

1-              مقدمه

1-1-        هدف و حیطه

این هفتمین چاپ، معرف اطلاعات به ­روز شده­ ای از چاپ قبلی بوده و شامل اطلاعاتی در مورد مراقبت پزشکی، ارزیابی از قرارگیری در معرض کلر و روش­های نظارت بر بهداشت  شغلی  می­باشد که قبلاً در نشریه­ی آموزشی جداگانه­ای به چاپ رسیده است (جزوه آموزشی 126، رهنمودها - مراقبت پزشکی و روش­های نظارت بر بهداشت جهت کنترلِ قرارگیری کارگران صنایع کلر - آلکالی در معرض کلر، که هم­اکنون رد شده­اند). اطلاعات گنجانده شده در این نشریه به منظور ارائه­ی راهنمایی برای افراد تولید کننده، استفاده کننده یا جابجاکننده­ ی کلر، آورده شده اند.

این جزوه­ی آموزشی اطلاعاتی را جهت اجرا و مدیریت کمک­های اولیه و معالجه­ی افرادی که در معرض مایع یا گاز کلر قرار گرفته­اند، ارائه می­دهد . علاوه بر این، این نشریه، اطلاعاتی را در مورد اجرا و مدیریت برنامه­های مراقبت پزشکی، برنامه­های ارزیابی در معرضْ قرارگیری و روش­های [اجرای] بهداشت صنعتی، برای کسانی که ممکن است به شکل احتمالی در معرض کلر قرار گرفته باشند ارائه می­دهد.

[افراد] علاوه بر کلر، ممکن است در حین تولید، استفاده یا جابجایی تجهیزات در معرض سایر عامل­های شیمیایی و فیزیکی نیز قرار بگیرند. این عوامل ممکن است شامل سدیم هیدروکسید، پتاسیم هیدروکسید، سولفوریک اسید، هیدروکلریک اسید، پنبه­ی نسوز، جیوه، میدان­های الکترومغناطیسی و احتمالاً سایر مواد باشند. نظارت و کنترل قرارگیری در معرض این عامل­های شیمیایی و فیزیکی، باید در تمام برنامه­های کلی مراقبت و کنترل پزشکی و نظارت بهداشتی در نظر گرفته شود.    

همچنین اطلاعات [موجود] پیرامون کمک­های اولیه و مدیریت پزشکی در موارد قرارگیری در معرض کلر، در فیلم ویدیویی مؤسسه با نام "تأثیرات بهداشتی و سلامتیِ قرارگیری کوتاه مدت در معرض کلر" (مرجع 1-9) تهیه و ارئه شده­اند. تغییرات موجود در این نشریه نسبت به چاپ قبلی، در یک فیلم ویدئویی به­روز در آمده منعکس خواهند شد.

1-2-        مراقبت مسئولانه

مؤسسه انجمنی است که با مرکز مراقبت مسئولانه ® در هیات مواد شیمیایی آمریکایی (ACC) مشارکت دارد. با این وضعیت، مؤسسه مسئول ارتقاء، اتخاذ و پذیرش دستور العمل­ها و کدهای "روش­های مدیریتی" توسط اعضای خود می­باشد، که این به معنی تسهیل در اجرا و بکارگیری و تشویق اعضا، برای ملحق شدن مستقیم به عملیات مرکز مراقبت مسئولانه ® می­باشد.

اعضای مؤسسه­ی کلر که جزو اعضای ACC نباشند، تشویق به پیروی از عناصر برنامه­های مراقبت مسئولانه­ی مشابه از طریق انجمن­های دیگر، نظیر برنامه­ی مراقبت مسئولانه­ی انجمن ملی توزیع کنندگان مواد شیمیایی (NACD)، یا برنامه مراقبت مسئولانه­ی® در انجمن سازندگان مواد شیمیایی کانادا می­شوند .

1-3-        رد مسئولیت

اطلاعات موجود در این نشریه از منابعی تأمین شده­اند که اعتقاد بر درستی آن­ها بوده است ولی این مؤسسه و اعضای آن، تضمینی در این زمینه را نمی­دهند و در ارتباط با هیچ­کدام از این اطلاعات، مسئولیتی را متقبل و متعهد نمی­شوند. علاوه بر این نباید فرض بر این باشد که هر روش قابل قبولی در آن گنجانده شده است و یا در شرایط خاص احتمالاً روش­های اضافی یا اصلاح شده لازم نیست. استفاده کننده باید آگاه باشد که تغییر تکنولوژی یا مقررات ممکن است نیاز به تغییر در نظریات و توصیه­های مربوط به آن ­را ایجاد کند. درهنگام استفاده از اطلاعات باید گام­های مناسب در جهت اطمینان از به­روز بودن آن­ها طی شوند.

اظهارات و پیشنهادهای موجود نباید با مقررات و نیازمندی­های فدرالی، ایالتی، استانی، شهری یا بیمه­ای، یا کدها و قوانین امنیت ملی تناقض داشته باشند.

1-4-        تعاریف

تعریف­ها و مخفف­ها یا سرنامه­های فهرست شده­ی زیر، برای راهنمایی عمومی خواننده ارائه شده­اند. برای اطلاعات بیشتر، منابع ویژه را بررسی کنید.

ACGIH                       کنفرانس آمریکایی متخصصین بهداشت صنعتی دولتی (ACGIH سازمانی خصوصی، پایه­گذاری شده در "سینسیناتی" واقع در ایالت "اوهایو" است که راهنمایی­ها و توصیه­هایی را در جهت کنترل مخاطرات سلامتی موجود در محل کار صادر می­کند.)

ASR                            دستگاه تنفس مصنوعی

هوای تنفسی                   هوایی که جهت استفاده در اهداف تنفسی یا کمک به نفس کشیدن، تست شده و مجاز شناخته شده است.

Ceiling                         غلظتی [از ماده­ی خطرناک] که نباید طی هیچ­کدام از بخش­های کاری قرارگرفته در معرض آن، از آن تجاوز شود (طبق آن­چه که توسط ACGIH تعریف شده است).

CPR                            احیای قلبی- ریوی

EPA                            آژانس حفاظت از محیط زیست (هیأت نظارت و کنترل دولتی آمریکا).

FEV1                          حجم تنفسی اجباری در یک ثانیه

FVC                            ظرفیت حیاتی اجباری

هوای مرطوب                 هوای دریافتی از یک منبع بسته­ی تمیز و پاک یا از یک مخزن، (سیلندر یا بطری یا غیره) که توسط عبور حباب­گونه از حمامی دارای آب استریل یا محلول نمک نرمال مرطوب شود. هوای استفاده شده از یک مخزن باید با درجه­ی D یا بالاتر رتبه­بندی و ارزش­گذاری شده باشد (به صورتی که توسط به­روزترین نسخه­ی ویژگی­های محصولات هوایی از مدارک انجمن گاز فشرده ANSI/CGA تعریف شده است).

اکسیژن پزشکی              اکسیژنی که کیفیت آن برای اکسیژن درمانی تست و تأیید شده باشد.

اکسیژن مرطوب  به شکلی که در این جزوه بکار رفته است؛ اکسیژن پزشکی که توسط عبور حباب­گونه از حمامی دارای آب استریل یا محلول نمک نرمال مرطوب شود

mg/m3                         میلی­گرم بر متر مکعب

MSDS                                     برگه­ی داده­های ایمنی مواد

NIOSH                       مؤسسه­ی ملی در ایمنی و بهداشت  شغلی  (اداره­ی خدمات انسانی و بهداشتی آمریکا)

محلول نمک نرمال          محلول %9/0 سدیم کلراید و آب که با خون هم کشش و هم اسمز است.

OSHA                         اداره­ی بهداشت و ایمنی  شغلی  (هیأت قانون گذاری دولتی آمریکا. قسمتی از وزارت کار آمریکا)

اکسیژن درمانی               استفاده از اکسیژن پزشکی در اجرا و مدیریت کمک­های اولیه، یا درمان­های پزشکی گسترده­تر

PEL                             محدوده­ی مجاز قرارگیری در معرض یک ماده (مقررات وضع شده توسط OSHA)؛ حداکثر غلظتی که یک کارگر می­تواند طی مدتی معین در معرض یک ماده قرار گیرد (Ceiling TWA; STEL;) وتأثیرات مضر بر او اثر نکند .

PPE                             تجهیزات حفاظتی فردی

 ppm                            بخش در میلیون

 RADS                                    سندرم زجر تنفسی، یک نوع آسم شیمیایی تحریک پذیر

REL                            محدوده­ی توصیه شده­ی قرارگیری در معرض یک ماده (NIOSH). RELها غلظت­های میانگین وزنی - زمانی (TWA) در یک روز کاریِ حداکثر 10 ساعته، در طول یک هفته­ی کاری 40 ساعته هستند، البته مگر اینکه طور دیگری مشخص شود.

SCBI                           دستگاه تنفسی خودکار

STEL                           محدوده­ی در معرض قرارگیری کوتاه مدت. غلظتی که یک کارگر می­تواند به طور مداوم در دوره­ی زمانیِ کوتاهی در معرض یک ماده قرار بگیرد (عمدتاً 15 دقیقه) بدون این­که تأثیرات مضری به او برسد.

TLV                            آستانه­ی محدودیت مقدار (دستورالعمل­های توسعه­یافته توسط ACGIH)؛ غلظتی از ماده که یک کارگر می­تواند طی مدتی مشخص، بدون آسیب و تأثیرپذیری در برابر آن ماده قرار بگیرد (TLV- TWA; TLV- STEL; TLV-Ceiling).

TWA                           میانگین وزنی - زمانی (مبتنی بر 8 ساعت کار روزانه­ و هفته­ی کاری 40 ساعته)

 

1-5-        تأیید

 کمیته بهداشت و محیط زیست این مؤسسه هفتمین چاپ از این نشریه را در 20 سپتامبر سال 2003، به تصویب و تأیید رساند.

1-6-        تجدید چاپ­ها

پیشنهادهای مربوط به تجدید چاپ­ها باید مستقیماً به دبیرخانه­ی مؤسسه­ی کلرInc، ارجاع شوند.

1-7-        چاپ و تکثیر مجدد

مندرجات این نشریه چه به صورت کلی و چه به صورت بخشی بدون اجازه­ی قبلی این مؤسسه، نباید کپی و تکثیر شوند. کپی­های اضافی از این نشریه می­توانند از طریق خود مؤسسه تهیه شوند.

2-              مخاطرات مربوط به سلامتی

2-1-        مخاطرات کلی

گاز کلر اساساً یک محرک دستگاه تنفسی است. این گاز در غلظت­های پایین دارای بویی شبیه به سفیدکننده­ی خانگی است. با افزایش غلظت این ماده به بیش از حد تشخیص بویایی، نشانه­های بیماری نیز در افرادی که در معرض آن قرار می­گیرند، ظاهر می­شوند. در غلظت­های بالای ppm 5،گاز کلر بسیارتحریک کننده است و بعید است که کسی بتواند در چنین غلظتی در معرض آن دوام بیاورد، مگر اینکه شخص در جایی گیر کرده باشد یا به حالت بیهوش در مقابل آن باشد. اگر علائم بیماری  بیش از چند ساعت باقی بمانند، تأثیرات قرار گیری در معرض کلر، ممکن است تا چند روز پس از این تماس، شدیدتر و بیشتر شوند. در چنین مواردی، معاینه­ی شخص قرار گرفته در معرض کلر، باید بخشی از برنامه پاسخ و واکنش پزشکی باشد.

فهرست زیر (از مرجع 2-9) گردآوریِ آستانه­های قرار گرفتن در معرض کلر و واکنش­های گزارش شده در انسان­ها می­باشد (به همراه تنوع قابل توجهی بین موقعیت­های مختلف):

            ppm 4/0 - 2/0،آستانه­ تشخیص بو (کاهش در ادراک بو، در طی زمان، رخ می­دهد)

 ppm3 -1، تحریک غشایی و پوستی ملایم در مخاط،تا 1 ساعت قابل تحمل است

ppm 15- 5، تحریک متوسط در دستگاه تنفسی

ppm 30، درد سریع در قفسه سینه، استفراغ، تنگی نفس، سرفه

ppm 60-40،احتقان و تورم شدید و سمی ریوی و ادم ریه­ها

ppm 430، کشنده پس از 30 دقیقه

ppm 1000، کشنده در عرض چند دقیقه

مرجع­های 1-9 و2-9 ارائه کننده­ی اطلاعات بیشتری هستند.

2-2-        سمیت حاد

2-2-1-تنفسی/قلبی - ریوی

اثرات سمی کلر مربوط به خواص خورندگی آن است. کلر یک ماده قابل حل در آب است که اصولاً [فرار بوده] و از طریق تماس [محلول] با هوا برطرف می­شود . همانطور که در بالا بیان شد، قرار گرفتن در معرض غلضت­های کم گاز کلر، در تحریک بینی و همچنین تحریک غشاهای مخاطی دستگاه تنفسی را بدنبال دارد. با افزایش غلظت کلر، تأثیرات تحریک­آمیز آن در قسمت­های ابتدایی و همچنین عمیق دستگاه تنفسی افزایش می­یابد که با سرفه و سختیِ احتمالی در تنفس آشکار می­شوند. استنشاق گاز کلر (تا بیشتر از ppm 15) ممکن است منجر به تنگی نفس ناشی از اتقباض و تنگی مجرای هوا و جمع شدن مایع در ریه­ها گردد (ادم ریوی). با افزایش طول مدت تماس و یا افزایش غلظت کلر، فرد تحت تأثیر کلر، ممکن است به سرعت شروع به تنفس سریع، خس خس کردن نفس، تنفس غیر عادی یا [دفع] خلط خونین نماید. در موارد شدید، مشکل تنفسی می­تواند از طریق از کار انداختن سیستم قلبی - ریوی ناشی از نارسایی تنفسی موجب مرگ گردد. شخص قرار گرفته در معرض کلر با سابقه­ی نارسایی تنفسی، ممکن است دارای واکنشی بیش از حد [خطرناک] باشد. مواردی از سندرم زجر تنفسی (RADS )، یک نوع آسم شیمیایی تحریک پذیر، گزارش شده­اند.

2-2-2- پوستی

کلر مایع در تماس با پوست، موجب سوختگی­های گرمایی یا شیمیایی موضعی(سرمازدگی شیمیایی) خواهد شد. کلر گازی شکل در تماس با پوست می­تواند در رطوبت بدن (عرق) حل شده و تشکیل هیپوکلرو اسید و هیدروکلریک اسید دهد. در غلضت ppm 3500 از کلر در هوا، pH رطوبت روی پوست تقریباً 4 خواهد شد. pH  4، قابل مقایسه با آب دارای کربنیک اسید است. هرچند احساس سوختگی و تحریک پوست در اثر قرار گرفتن در معرض کلر ایجاد می­شوند، بررسی و مرور مطالب نوشته شده در این مورد هیچ­گونه اطلاعات خاصی در مورد انسان و در رابطه با تعیین غلظت کلر مورد نیاز برای تولید چنین تأثیراتی، ارائه نداده­اند .

2-2-3- چشم­ها

غلظت­های پایین کلر در هوا می­توانند موجب تحریک چشمی به همراه ناراحتی­های سوزش، پلک زدن اسپاسمی، قرمزی، آماس ملتحمه و اشک ریزش چشم گردد. تماس با غلظت­های بالاتر کلر به آسیب­های شدیدتر منجر می­شود. کلر مایع در تماس با چشم­ها موجب سوختگی­های گرمایی و یا شیمیایی جدی خواهد شد.

2-3-        سمیت مزمن

بیشتر مطالعات ارتباط خاصی بین تأثیرات نامطلوب بر سلامتی و قرار گیری طولانی­مدت در معرض غلظت­های پایین کلر نشان نداده­اند. با این حال مطالعه­ای به زبان فنلاندی در سال 1983 (مرجع 3-9)، افزایش در سرفه­های مزمن و تمایل به ترشحات زیاد مخاطی در میان کارگران را نشان داد. این کارگران در تست­ها یا عکسبرداری­های اشعه­ی X از قفسه­ی سینه، هیچ عمل­کرد غیرعادی ریوی نشان ندادند. در مطالعات و نوشته­ها (مثلا در برخیMSDS ها)، اشاره­های غیر مستقیمی وجود داشته است که نشان می­دهد تماس و قرارگیری مزمن در معرض کلر ممکن است موجب پوسیدگی دندان­ها گردد. با این حال این مؤسسه قادر نبوده است که دقت و صحت چنین اظهارات و بیاناتی را از طریق بررسی­ها و مطالعات خود، تأیید کند.

در ماه دسامبر 1993، مؤسسه­ی سم­شناسی صنایع شیمیایی، گزارش خود در مورد مطالعه­ای بر روی استنشاق طولانی­مدت گاز کلر در موش­های صحرایی و موش­های خانگی  را منتشر کرد (مرجع 4-9). موش­های صحرایی و خانگی به مدت 6 ساعت در روز و 3 تا 5 روز در هفته برای مدت 2 سال در معرض غلظت­های ppm 4/0، ppm 1/0 یا ppm 5/2 از گاز کلر قرار گرفتند اما هیچ نشانه­ای از سرطان در آن­ها دیده نشد. قرار گرفتن در معرض کلر در تمام سطوح، فقط زخم­هایی را در بینی ایجاد کرد. از آن­جا که جوندگان، از جمله تنفس کنندگان اجباری از مسیر بینی هستند، نحوه­ی تعمیم این نتایج برای انسان­ها واضح نیست.

3-              کمک­های اولیه

کمک­های اولیه، معالجات موقتی فوری هستند که در مورد افراد قرار گرفته در معرض یک ماده [ی خطرناک] انجام می­شوند. در انجام آن­ها، عملکرد فوری و سریع، ضروری است و ایجاد آرامش در افراد در این مواقع به کم کردن نگرانی آن­ها کمک خواهد کرد . به هنگام لزوم، کمک­های پزشکی باید هرچه زودتر کسب شوند. در این زمان هرگز نباید به شخص غیر هوشیار و بیهوش یا دچار تشنج، ماده­ای خوراند. اگر کلر، لباس­ها و یا پوست شخص در معرض قرار گرفته را آغشته و اشباع کرده باشد، [آلاینده] باید با در آوردن و جدا کردن لباس­های آغشته و زیر دوش قرار گرفتن مناسب و صحیح فرد، از فرد جدا شود.

افراد کمک کننده باید احتیاطات لازم جهت حفاظت خود از هر گونه تماس با کلر، در حین اجرای کمک­های اولیه، را بکار برند و هرچه سریع­تر، فرد قربانی را از تمام نواحی آلوده دور کنند.

3-1-      استنشاق

فرد قرار گرفته در معرض کلر باید از لحاظ سالم بودن مسیرهای جریان هوا، تنفس و مسیر گردش پس از استنشاق، بررسی و معاینه شود. اگر نفس کشیدن آشکارا مسدود شود، فرد قربانی باید به سرعت مورد احیای قلبی - ریوی (CPR ) قرار گیرد. اگر تنفس قطع نشده باشد، فرد قرار گرفته در معرض [کلر] باید در یک موقعیت راحت و آسوده قرار داده شود. این شخص باید در حالت نشسته­ی قائم [با پاهای دراز شده روی زمین]  و با زاویه 45 تا 60 درجه در سر و بالا تنه [نسبت به خط عمود بر زمین] قرار داده شود (مگر این­که مشکلی پزشکی وجود داشته باشد). به او باید تنفسی آرام و عمیق توصیه شود. تست­های علائم حیاتی (میزان تنفس، ضربان قلب و فشار خون) و اشباعیت اکسیژن در صورتی در دسترس بودن پرسنل آموزش­دیده و تجهیزات مناسب باید صورت پذیرند.

تجهیزات مناسب مربوط به اکسیژن، باید در محل یا ساختمانی نزدیک موجود باشند. چنین تجهیزاتی باید به صورت دوره­ای تست و بررسی شوند.

از لحاظ تاریخی، اکسیژن درمانی، به ویژه اکسیژن مرطوب، به عنوان درمان اولیه در زمان استنشاق کلر در نظر گرفته شده است. چون رطوبت، تحریک­های ناشی از کلر در غشاهای مخاطی را تسکین می­دهد، اکسیژن مرطوب ترجیح داده می­شود. اکسیژن بدون رطوبت، می­تواند دارای تأثیر خشک­کننده باشد، بنایراین به شکل بالقوه، علائم تحریک و سوزش را شدیدتر می­کند. با این حال اگر اکسیژن مرطوب در دسترس نباشد، نباید از اکسیژن بدون رطوبت در صورتی­که اکسیژن درمانی لازم شناخته شود، پرهیز نمود. با پیشرفت در تکنولوژی، هم اکنون تجهیزاتی در دسترس قرار گرفته­اند،که می­توانند به سرعت اشباعیت اکسیژن در یک فرد را ارزیابی و تعیین کنند (پالس اکسی­متری). این ارزیابی و سنجش ممکن است در تعیین این­که آیا اکسیژنِ تکمیلی پس از تنفس و استنشاق کلر مورد نیاز هست یا خیر، کمک کننده باشد.

ممکن است در تمامی موارد استنشاق کلر، اکسیژن درمانی لازم نباشد. با این حال در مواردی که در آن­ها فردی کلر استنشاق کرده است [و حتی] پس از ترک محل آلوده به کلر، باز هم علائم بیماری را نشان می­دهد، اکسیژن درمانی توصیه می­شود، مگر این­که بتوان تشخیص داد به این درمان نیازی نیست. شرایطی که در آن­ها نیازی به اکسیژن درمانی وجود ندارد، باید به طور کامل توسط یک پزشک، بر اساس یافته­های پزشکی و بررسی مورد به مورد توسط ارائه کننده­ی کمک­های اولیه که به طور ویژه در این حوزه آموزش دیده، معین شوند.

3-1-1- استفاده از اکسیژن

استفاده از اکسیژن باید توسط ارائه­کننده­ی کمک­های اولیه، که در زمینه­ی استفاده از تجهیزات ویژه­ی اکسیژن رسانی، تحت راهنمایی یک فرد متخصص و دارای مجوز در حوزه­ی مراقبت بهداشتی،آمورش دیده باشد، انجام شود.

اگر پالس اکسی­متر در دسترس نباشد، اکسیژن - درمانی، برای تمام افرادی که کلر را استنشاق کرده و پس از ترک محل تماس، باز هم علائم بیماری را نشان می­دهند، توصیه می­شود.

اگر پالس اکسی­متر در دسترس باشد، یافته­های زیر، فهرستی پایه از شرایطی که عموماً در آن­ها اکسیژن درمانی پس از استنشاق کلر توسط ارائه کننده­ی کمک­های اولیه، توصیه می­شود، نشان می­دهند. در صورت توصیه­ی خاص توسط یک پزشک، ضوابط دیگری نیز ممکن است به این لیست اضافه گردند:

                                i.            اعداد زیر 92 در صد خوانده شده و ثبت شده از پالس اکسی­متر؛ یا

                              ii.            فرد به طور آشکارا دچار تنگی نفس باشد (شامل و نه محدود به تنفس­های سریع، نفس کشیدن سخت، استفاده از ماهیچه­های جانبی برای نفس کشیدن، سرفه کردن مداوم و غیر قابل کنترل،خس خس کردن)؛ یا

                            iii.            فرد قرار گرفته در معرض کلر دارای نشانه­های قابل توجهی از بیماری، نظیر درد یا انقباض شدید قفسه­ی سینه، ضعف شدید، وضعیت ذهنی دگرگون یا کاهش یافته، می­باشد و یا اینکه فرد دچار تعرق زیاد می­شود (عرق سرد، رنگ پریدگی یا تعریق زیاد پوست که مربوط به شرایط محیطی نباشند) و غیره، مخصوصاً اگر این­ها یا سایر علائم مهم بیماری در فردی رخ دهند که در سابقه قبلی وی مشکلات قلبی یا آسم وجود داشته باشند؛ (توجه کنید؛ علائم بیماری قابل توجه، معمولاً شامل علائم بیماری تحریک دستگاه تنفسی عمده­ی فوقانی که با استنشاق­های کم گاز کلر رخ می­دهند نظیر سرفه­ی ملایم/متوسط، مشکلات ابتدایی در "گرفتگی نفس"، کوتاه شدن مختصر و ملایم نفس،گلو گرفتگی تحریک شده، آبریزش بینی، گرفتگی بینی، سر درد و یا حالت تهوع مختصر، نمی­باشند).

توجه: توصیه می­شود افرادی که با یک یا چند مورد از شرایط بالا مواجه شد ج یقین از این­که آیا معاینه و یا درمان بیشتر برای او لازم است یا خیر، با پزشک مشورت کند.

اگر اکسیژن درمانی لازم شناخته شود، تنها باید تا زمانی­ ادامه یابد که علائم بیماری برطرف شوند. زمانی که اکسیژن رسانی پس از رفع علائم بیماری قطع شد، فرد بایدضمن تنفس هوای معمولی در اتاق، به مدت 30 تا 60 دقیقه تحت مراقبت باشد. اگر علائم مهم بیماری با وجود 60 دقیقه اکسیژن درمانی برطرف نشدند، یا این علائم بازگشته یا بدتر شوند و یا اشباعیت اکسیژن (در صورتیکه اکسی­متر موجود باشد) تا زیر 92 درصد افت کند، توصیه می­شود که اکسیژن درمانی دوباره شروع شود(البته اگر قطع شده باشد) و سپس توسط یک پزشک معاینات بیشتر انجام شوند.

3-1-2- به کار بردن هوای تنفسی مرطوب

همه­ی افراد استنشاق­کننده­ی کلر نیاز به اکسیژن درمانی ندارند. توصیه شده است که شرایطی که در آن­ها اکسیژن درمانی نیاز نیست باید به شکلی کامل توسط یک پزشک تعریف شود و توسط ارائه­دهنده­های کمک­های اولیه که به شکل ویژه در این حوزه آموزش دیده­اند، مورد به مورد تشریح و مشخص شوند.

در موقعیت­هایی که در آن­ها تصمیم گرفته می­شود که نیازی به اکسیژن درمانی نمی­باشد ولی فرد مورد تماس تنفسی و استنشاقی دارای علائم تحریکی است، ممکن است جهت درمان علائم بیماری، هوای مرطوب برای فرد فراهم گردد. در حین تنفس هوای مرطوب شده، شخص باید به مدت 30 تا 60 دقیقه به دقت تحت نظارت و کنترل قرار بگیرد . اگر شخص، دیگر نشانه­های بیماری را که به خاطر آن اکسیژن رسانی تجویز شده، از خود نشان نداد، می­توان رساندن هوای مرطوب را متوقف کرد. البته باید به مدت 30 دقیقه­ی دیگر، در حین تنفس فرد از هوای معمولی اتاق، وی مرتباً مورد مراقبت قرار بگیرد تا اطمینان حاصل شود شرایط وی بدتر نمی­شود. اکسیژن درمانی باید در هر زمان از مراحل بالا که علائم بیماری از آن شرایطی که اکسیژن برای آن تجویز شده است، بدتر شود، مجدداً شروع شود (به بخش 3-1-1 مراجعه شود). در هر موردی که در آن اکسیژن درمانی تجویز و تشخیص داده شود، باید معاینات و بررسی­های بیشتر توسط یک پزشک ارائه و انجام شود.

3-1-3- مراقبت و درمان علائم بیماری

سایر اقدامات مراقبت و درمان علائم بیماری، نظیر کمپرس سرد بر روی صورت و تجویزهای دارویی بدون نیاز به نسخه، ممکن است در به حداقل رساندن علائم بیماری کمک کنند. درمان­ها و تجویزهای بدون نیاز به نسخه که ممکن است مفید واقع شوند عبارتند از:

·         در گلودرد یا تحریک گلو: قرص­های throat lozenges

·         در سرفه­های خشک: dextromethorphan و guaifenesin

·         در سردردها: استامینوفن، آسپرین، ایبو پروفن

·         ناراحتی معده: ضد اسیدهای معده 

3-2-        تماس با پوست

اگر کلر مایع پوست یا لباس را آلوده کند، باید دوش اضطراری استفاده شده و لباس آلوده شده در زیر دوش آب از بدن خارج شود. پوست ملتهب آلوده شده باید با مقادیر فروانی از آب ولرم به مدت 15  دقیقه یا بیشتر شسته شود. سوختگی­های گرمایی ناشی از دمای سرد کلر مایع، ممکن است از هر نوع واکنش شیمیایی دیگر، بین کلر و پوست، آسیب رسان­تر باشند. قرارگیری در معرض گاز کلر می­تواند پوست را تحریک کند. برای پوست آسیب دیده، هیچ خنثی ساز شیمیایی یا هیچ­گونه مرهم یا پمادی را استعمال نکنید. در صورتی­که تحریکات پوستی پس از شستشو با آب ادامه یافتند یا اگر پوست پاره شده یا تاول زد، به یک ارائه­دهنده­ی مجرب کمک­ها و مراقبت­های بهداشتی مراجعه کنید.

3-3-        تماس با چشم­ها

اگرچشم­ها در اثر تماس با کلر تحریک شدند باید به سرعت با مقادیر فراوانی از آب ولرم و به مدت حداقل 15 دقیقه شسته شوند.

¨      هرگز سعی نکنید از خنثی­سازهای شیمیایی استفاده کنید.

باید در حین انجام این شستشو پلک­ها باز نگه داشته شوند تا اطمینان حاصل شود که تماس با آب در تمام بافت­های قابل دسترسی چشم­ها و پلک­ها انجام گرفته است. کمک­های پزشکی باید هرچه سریع­تر کسب شوند. اگر چنین کمک­هایی به سرعت در دسترس نبودند، شستشوی چشم­ها باید به مدت 15 دقیقه­ی دیگر ادامه یابد و هیچ چیز به جز آب نباید در شستشو بکار گرفته شود مگر اینکه توسط یک ارائه­دهنده­ی مجرب مراقبت­های بهداشتی تجویز شود.

4-              اجرا و مدیریت پزشکی در تماس با کلر (پس از کمک­های اولیه) 

اطلاعات زیر فقط به منظور ارائه­ی راهنما و دستورالعملی کلی آورده شده­اند. تعیین نهایی اقدامات ویژه­ی پزشکی، با در نظر گرفتن کامل و همه جانبه­ی شرایط و وضعیت پزشکی کلی هر بیمار انجام می­شود. این مؤسسه توصیه می­کند که هر درمانی همراه با یک ارزیابی و بررسی پزشکی کامل توسط پرسنل متخصص و مجرب انجام گردد.

4-1-        اصول کلی

·                     تمامی  افرادی که در اثر تماسی حاد و بیش از حد با گاز کلر از طریق استنشاق آن، علائم بیماری را نشان داده­اند، باید تحت نظارت پرسنل مجرب مراقبت­های بهداشتی قرار بگیرند.

·                     در تماس­های حاد با کلر، هیچ پادزهر خاصی شناخته نشده است. ارزیابی سریع پزشکی و اقدامات پشتیبانی، در بدست آوردن و رسیدن به نتایج مناسب و خوب درمانی، لازم هستند.

·                     اگر فرد بیهوش باشد، باید از باز ماندن مسیرهای هوایی، محافظت شده و مانع از انسداد آن­ها شد.

·                     با ارتباط برقرار کردن با بیمار نگرانی او را تسکین دهید و به ویژه به هنگام انجام اقدامات تنفسی، به کمک روش­های مختلف، از خود او کمک بخواهید.

·                     موقعیت بیمار را به حالت نشسته­ی قائم [با پاهای دراز شده روی زمین]  و با زاویه 45 تا 60 درجه در سر و بالا تنه قرار دهید. (فرض کنید که هیچ علائم بیماری پزشکی وجود ندارد.)

·                     [فرد را] به تنفسی آرام و منظم تشویق کنید.

·                     در تمام افرادی که پس از استنشاق کلرعلائم بیماری آن­ها ادامه یابد، باید اکسیژن درمانی در نظر گرفته شود. اگر پس از معاینات پزشکی معلوم شد که فرد نیاز به اکسیژن درمانی ندارد، ممکن است در جهت تسکین برخی علائم باقی­مانده از بیماری تحریک دستگاه تنفسی، هوای مرطوب مفید واقع شود.

4-2-        درمان اختلالات فیزیولوژیکی خاص

4-2-1- ادم ریوی

زمانی­که در اثر استنشاق حاد کلر، ادم ریوی ایجاد شد، باید معالجه­ی اساسی در جهت رفع نارسایی تنفسی حاد صورت گیرد. این [معالجه] باید زیر نظر شخصی حرفه­ای در زمینه­ی مراقبت[های] بهداشتی که با فرآیند و روند این بیماری آشنا است، در محل مراقبت[های] ویژه، صورت پذیرد. باید یادآور شد که در زمینه­ی استفاده از Corticosteroidsها از نظر [اثر بخشی در]  جلوگیری از ادم ریوی یا تسکین آن پس از استنشاق حاد کلر،  مدارک غیر قطعی وجود دارد.

4-2-2- برونشکا (خس خس کردن)

اگر فردی دارای حالت انقباض اسپاسمی برونش­ها باشد (خس خس کردن نفس)، [استفاده از داروی] نبولایزر از طریق مه­پاش [به دهان] یا تزریق زیر پوستی، می­تواند مفید واقع شود.

4-2-3- نگرانی حاد

نگرانی حاد (ترس و یا وحشت) در شخص بیمار که در معرض کلر قرار گرفته است ممکن است ایجاد شود. بهترین عملکرد ممکن در این حالت، اطمینان آفرینی بدون استفاده از داروی آرام­بخش است. داروی آرام­بخش فقط باید توسط پرسنل پزشکی مجرب و پس از معاینات پزشکی و تحت نظارت و مراقبت دقیق عمل­کرد تنفسیِ [بیمار]، در جهت کنترل پیشرفت بیماری بکار برده شود.

4-2-4- تأثیرات تأخیری

پس از یک تماس حاد با کلر، معمولاً عملکرد ریوی ظرف مدت 7 تا 14 روز به حالت قبل از تماس باز می­گردد و معمولاً در این زمان بهبودی کامل واقع می شود. تست­های تنفسی یا اسپیروگرام­های تهیه شده پس از واقعه، ممکن است برای پی­گیری امور پزشکی استفاده شوند. پس از استنشاق قابل توجه کلر، مواردی از سندرم زجر تنفسی (RADS) یک آسم تحریک شده در اثر مواد شیمیایی، گزارش شده است.

استنشاق هرگونه گاز محرک، ممکن است منجر به واکنش­هایی تأخیری نظیر ادم ریوی گردد. از آنجایی­که برخی اقدامات پزشکی به وقوع واکنش تاخیری، مربوط می­باشند، توصیه می­شود که هر بیماری که در معرض استنشاق شدید قرار گرفته است، برای مدت زمانی مشخص، تحت استراحت پزشکی مورد مراقبت و معاینه قرار گیرد. توصیه می­شود طی دوره­ی معاینات پزشکی، از [قرارگیری در معرض] مواد محرک (مثلاً دود سیگار، گرد و غبار و غیره) پرهیز شود. طول مدت نظارت و معاینه بستگی به ارزیابی پزشکی از شخص قرار گرفته در معرض [کلر] خواهد داشت. ممکن است این معاینه چند روز پس از تماس مورد نیاز باشد. ممکن است اندوه، اضطراب، هراس و یا هیجان مدتی پس از یک تماس شدید، در فرد باقی بماند.

5-              مراقبت پزشکی

مؤسسه­ی کلر یک برنامه­ی نظارت پزشکی شامل اصول کلی و آزمایش­های دوره­ای پیشنهاد می­کند که جهت کارکنانی که در تولید، استفاده یا جابجایی تجهیزاتی که اصولاً در معرض کلر قرار دارند و یا در معرض کلر بالاتر از مبنای راهنمای ACGIH (مرجع 5-9) یعنی میزان ppm 5/0 [برگرفته از] TWA یا ppm 1 [برگرفته از] STEL طی عملیاتی معمولی قرار دارند اجرا می­شوند. به بخش 6-3  رجوع کنید.

5-1-        خط مشی آزمایش

خط مشی آزمایش پزشکی که شامل اجزای زیر باشد برای پرسنل مذکور در بالا در نظر گرفته شود:

·         گردآوری تاریخچه پزشکی فرد که شامل اطلاعاتی از بیماری تنفسی حاد یا مزمن قبلی و شرایط مربوط به چشم پزشکی (مثلاً ورم ملتحمه­ی مزمن) و سیگار کشیدن او باشد.

·         انجام آزمایش کامل بدنی که همراه با توجه خاص به آزمایش سیستم تنفسی باشد.

·         عکسبرداری اشعه­ی X از [پشت و جلوی] قفسه­ی سینه (P.A. "17 × "14).

·         مطالعات پیرامون عملکرد ریوی -  شامل ظرفیت حیاتی اجباری (FVC)، حجم تنفسی اجباری در یک ثانیه (FEV1)، و نسبت FEV1 به FVC.

·         تعیین قابلیت فیزیکی در پوشیدن تجهیزات حفاظتی تنفسی.

5-1-1- نشانه­های نامناسب بودن درمان

هرگونه شرایط فیزیکی یا سلامتی که استفاده­ی مشخص از تجهیزات تنفسی توصیه شده را مانع شود، باید قبل از اجرای کارهایی که در آن­ها احتمال قرار گرفتن در معرض کلر وجود دارد، مورد اشاره قرار بگیرند.

5-2-        آزمایش­های دوره­ای

آزمایش­های پزشکی باید بر اساس دوره­های زمانی معین شده توسط [مقام مسئول] ارزیابیِ قرارگیری در معرض [کلر] انجام شوند. دوره­ی تناوب این آزمایش­ها باید بر اساس داده­های واقعی قرارگیری در معرض [کلر] و احتمال بالقوه­ی در معرض قرارگیری در عمل­کردهای خاص و به همان گونه که توسط پرسنل بهداشت  شغلی  آگاه و مطابق با نیازمندی­های کاربردی منظم تعیین شده است، پایه گذاری شود.

آزمایش­های دوره­ای پزشکی ممکن است شامل مؤلفه­های زیر باشند.

·         سابقه­ی زمانی کاری و پزشکی که شامل جزئیاتی از کمک­های اولیه­ی صورت پذیرفته و جزئیاتی از هر گونه تماس بیش از حد با کلر باشد.

·         مطالعات عملکرد ریوی،که شامل ظرفیت حیاتی اجباری (FVC)، حجم تنفسی اجباری در یک ثانیه (FEV1) و نسبت FEV1   به  FVC می­باشند.

·         تعیین قابلیت فیزیکی در پوشیدن تجهیزات حفاظتی تنفسی.

6-              نظارت بر ارزیابی تماس و بهداشت شغلی

6-1-        بهداشت فردی

استانداردهای بالای بهداشتی و پاکیزگی فردی کارگر باید توسط تمام افرادی که با کلر، یا پیرامون آن کار می­کنند رعایت شوند. خط مشی­های شرکت و استانداردهای تنظیمی باید با توجه به ذخیره یا مصرف غذا یا نوشیدنی، وجود یا استفاده از فرآورده­های تنباکودار، کابرد محصولات بهداشتی فردی یا آرایشی، یا تجویز داروها، در محل­های کاری که کلر جابجا می­شود، مرور و تجدید نظر شوند.

6-2-        ارزیابی تماس

نظارت بر آلاینده­ی هوایی (به ویژه نظارت شخصی )، به منظور ارزیابی تماس کارگر با کلر توصیه می­شود. نتایج  می­توانند نشان دهند که کنترل­های وسیع­تر در کجاها مورد نیاز هستند و به انتخاب تجهیزات تنفسی مناسب نیز کمک می­کنند. نظارت محیطی نیز ممکن است در ارزیابی نواحی کاری که کلر در آنجا تولید یا جابجا می­شود، مفید واقع شود. همچنین تجهیز و ملزوم مورد استفاده در نمونه­برداری شخصی می­توانند جهت نظارت و بررسی کلی نواحی، مورد استفاده قرار بگیرند.

6-2-1- نمونه­برداری

نمونه­هایی از آلاینده­های هوایی، از افرادی که در طی عمل­کردهای روزمره­ی خود به طور بالقوه در معرض مواد هستند، باید گرفته شود. تعیین این [موارد] باید توسط شخصی که با این فرآیند  و امور مربوط به آن آشنا است انجام گردد. در موقعیت­های کاری که در آن­ها تماس­های موجود در وظایف شغلی به خاطر ماهیت فرآیند تولید فرآورده یا متحرک بودن شخص، تفاوت پیدا کنند، شدیدترین موقعیت (حداکثر تماس ارزیابی شده) باید برای نمونه­برداری­های اولیه انتخاب شود. جمع­آوری نمونه­ها باید اتفاقی و واقعی بوده و به تعداد کافی باشند، تا بتوانند به عنوان معرفی [از کل] در نظر گرفته شوند، (مرجع 6-9). زمانی که گروهی از کارگران دارای خطرپذیری و نوع تماس مشابهی هستند، می­توانند گروه­بندی شده و نتایج نمونه­برداری به طور کلی، برای این گروه به کار گرفته شوند. نمونه­برداری­ها عمدتاً به دو نوع اصلی تقسم می­شوند؛ کوتاه مدت و تمام وقت. در فعالیت­هایی که به عنوان تماس بالقوه در نظر گرفته و تعیین می­شوند، و تماس در آن­ها 15 دقیقه یا کمتر طول می­کشد، نمونه­برداریِ تماس کوتاه مدت باید انجام شود. نمونه­برداری تمام وقت، توصیف و تصویری از میانگین تماس در کل شیفت کاری ارئه می­دهد. نمونه­ها جهت طبقه­بندی به عنوان نمونه­برداری تمام وقت،  باید حدود 70  تا 80 درصد از کل شیفت کاری را پوشش دهند (مرجع 7-9). یک قضاوت خوب [از نظر] بهداشت صنعتی باید برای تصمیم­گیری درباره­ی چگونگی محاسبه­ی تماس، طی دوره­هایی از شیفت­های کاری که نمونه­برداری از آن­ها صورت نگرفته است، بکار برده شود.

نمونه برداری باید به شکل دوره­ای و نیز هر زمانی­که تغییری در تجهیزات، فرآیند  یا روش­های کاری توانسته باشد ریسک و خطر تماس را تغیییر دهد، اجرا شود.

6-2-2- روش­های نمونه­برداری

روش­های نمونه­برداری زیر ممکن است جهت ارزیابی تماس کارگر با کلر مورد استفاده قرار گیرند. این فهرست کامل و جامع نیست. متدهای دیگری نیز ممکن است وجود داشته باشند. کارخانه­های کلر- آلکالی باید روش(های) نمونه­برداری­ای را انتخاب کنند که با عملیات و قابلیت­های آن­ها بهترین تناسب و هماهنگی را داشته باشد. به هنگام استفاده از یک روش نمونه­برداری که نیازمند آزمایشگاهی برای اجرای آنالیز است، تنها از آزمایشگاه­های تأیید شده در AIHA باید استفاده شود( مرجع 8-9). به هنگام اجرای نمونه­برداری کوتاه مدت، اطمینان حاصل کنید که طی دوره­ی زمانی نمونه برداری، تجهیز یا روش قادر به تشخیص ppm 25/0 یا کمتر [از گاز کلر] می­باشد.         

·                     OSHA 101 - کلر در ظرفی کوتاه ساخته شده از طریق گداختن شیشه دارای %1/0 سولفامیک اسید، جمع­آوری می­شود.آنالیز آن به کمک الکترود انتخابی یونی، مورد نیاز است (مرجع 9-9).

·                     NIOSH 6011 - کلر بر روی یک فیلتر غشایی نقره جمع آوری شده و با استفاده از یون-کروماتوگرافی آنالیز می­شود (مرجع 10-9).

·                     تیوب­های رنگ سنج - کلر به کمک یک پمپ نمونه­برداری هوایی ویژه داخل تیوب رانده شده و در تیوب یک تغییر رنگ ایجاد می­کند. طول لکه درون تیوب با غلظت کلر در هوا متناسب است.

·                     نشان­گرهای کلر - کلر از طریق نفوذ خودبخودی وارد این تجهیز می­شود و تغییر رنگ ایجاد می­کند که شدت آن با غلظت کلر موجود در هوا متناسب است.

·                     ابزارهای الکترو شیمیایی - کلر با یک سنسور شیمیایی خاص که تولید کننده­ی پتانسیل الکتریکی متناسب با غلظت کلر در هوا است، واکنش می­دهد. چنین دستگاه­هایی می­توانند جهت کسب ارزیابی­های TWA به یک ثبات متصل شده یا می­توانند در یک غلظت از پیش تنظیم شده یک هشدار و اعلام خطر صوتی تولید کنند.

6-3-        محدودیت­های  تماس شغلی برای کلر موجود در هوا

مرجع	نوع	مقدار	منبع
11-9	Ceiling	1 ppm (2.9 mg/m3)	OSHA (PEL )
5-9	TWA	0.5 ppm (1.45 mg/m3)	ACGIH ( TLV )
5-9	STEL (15 minutes)	1 ppm (2.9 mg/m3)	ACGIH ( TLV )
12-9	Ceiling	0.5 ppm (1.45 mg/m3)	NIOSH (REL)

7-              حفاظت و آموزش کارکنان

7-1-        موارد کلی

سلامتی و بهداشت کارکنان بستگی به آموزش مناسب و نظارت صحیح دارد. خطرات سلامتی مربوط به مواجه شدن با عامل­های فیزیکی و شیمیایی باید به طور کلی و کامل به کارگران گفته شود. لازم است اطمینان حاصل شود که آن­ها با این خطرات آشنا و آن­ها را درک کرده و از اقدامات احتیاطی که باید جهت حفاظت خودشان و همکاران خود از آن­ها پیروی کنند کاملاً آگاه هستند. جلسات یادآوری دوره­ای در این زمینه توصیه می­شود.

·                     اطلاعات ارئه شده به کارگران باید شامل موارد زیر باشند:

·                     محل برگه­های داده­های ایمنی مواد که قابل دسترسی آسان باشند (یا معادل آن­ها)؛

·                     توصیف و توضیح سیستم بر چسب گذاری سایت؛

·                     هشدارهای خطر؛

·                     روش­ها و استاندارهای کاری؛

·                     نتایج نظارت و بررسی تماس؛

·                     دستورالعمل­هایی که جهت حفاظت از کارگران در طی فعالیت­های اضطراری و یا معمولی باید مورد استفاده قرار گیرند؛

·                     تأثیرات بالقوه بر سلامتی، ناشی از تماس بیش از حد؛

·                     نتایج مطابق و مربوطه از آزمایش­های پزشکی، و

·                     نتایج مناسب و جدید مطالعات و تست­ها.

مقررات OSHA نیازمند این است که یک برنامه­ی ارتباطی کتبی خطر که با اطلاعات بالا ترکیب شده است به آسانی قابل دسترس باشد(مرجع 11-9).

7-2-        حفاظت تنفسی

برنامه­ی حفاظتی کامل تنفسی که تمام نیازمندی­ها  و مقررات قانونی را اجرا و رعایت کند باید احراز و برقرار شود. در ایالات متحده این نیازمندی­ها در 29 CFR 1910.134 (مرجع 11-9) فهرست شده­اند. چنین برنامه­ای باید جهت تست متناسب دستگاه تنفسی، آموزش کارگران در جهت استفاده­ی صحیح و محدودیت­های هر نوع دستگاه تنفسی مصنوعی ارائه شود.

کارگرانی که مجبورند در جو آلوده به کلر کار کنند باید از محافظ­های تنفسی مناسب و تأیید شده توسط NIOSH (مرجع 13-9) جهت غلضت­هایی از [کلر] در هوا که احتمالاً با آن مواجه می­شوند استفاده کنند.

یک وسیله تنفسی خودکار مجاز شناخته شده توسط NIOSH ، (SCBA) یا دستگاه تنفسی تأمین کننده­ی هوا با ماسک تمام صورت (ASR) به همراه یک مخزن هوای مستقل (تأمین کننده­ی هوای فرار) که باید برای حفاظت در شرایط ناگوار، هنگام واکنش اضطراری یا عملیات نگهداری مورد استفاده قرار گیرد، در جایی مناسب قرار داشته باشد. جهت تضمین و اطمینان از وجود SCBA ها یا ASR ها در هنگام نیاز، باید به تعداد کافی از آن­ها در محلی مناسب قرار گیرد.

انتخاب صحیح دستگاه­های تنفس مصنوعی و محل قرارگیری آن­ها باید توسط مجری برنامه­ی حفاظت تنفسی ماهر انجام شده و طبق استانداردهای قابل اجرا مدیریت و اجرا شود.

7-3-        هشدار دهنده­ها و طرح­های واکنش اضطراری

طرح واکنش اضطراری باید در هر جایی که کلر تولید، استفاده یا ذخیره یا به شکلی دیگر جابه­جا می شود، تدوین شده باشد (مرجع 14-9). در هنگام نشت تصادفی کلر، [استفاده از] هشدار دهنده­های موجود در کارگاه می­توانند بخشی از برنامه­ی مقباله با شرایط اضطراری باشد. (مرجع 15-9). تمام تجهیزات و آژیرهایِ هشداردهنده­های اضطراری باید مرتباً و مطابق با توصیه­های شرکت­های سازنده تست شوند. پرسنل باید برای بکار بردن آن­ها آموزش داده شده باشند، (مرجع 1-9).

8-              طراحی تأسیسات

طراحی تأسیسات، روش ترجیحی برای به حداقل رساندن تماس­های کارگر با کلر و سایر آلاینده­های هوایی می­باشد (مرجع {1000.1910} 11-9).