الف ـ تاریخچه
FMEA تکنیکی است که برای اولین بار در ارتش امریکا مورد استفاده قرارگرفته است.
اولین کاربرد رسمی این تجزیه و تحلیل تحت عنوان FMEA در صنایع هوا فضای ایالات متحده امریکا استفاده شد. در واقع آن زمان FMEA بعنوان یک نوآوری و ابتکار برای پیشگیری از اشتباهات و خطاهای جبران ناپذیری مطرح گردید که وقوع هریک از آنها باعث خسارات هنگفت و اتلاف سرمایه فوق العاده زیاد می‌گردید.
ب ـ تعریف FMEA :
تجزیه و تحلیل عوامل شکست و آثار آن FMEA نامیده می شود. FMEA یک تکنیک مهندسی است که به منظور مشخص کردن و حذف خطاها، مشکلات و اشتباهات بالقوه موجود سیستم ، فرایند تولید و ارائه خدمت، قبل از وقوع ، در نزد مشتری ، بکار برده می‌شود.
تعریف خاص :
FMEA در ارزیابی ریسک روش تحلیلی است که می‌کوشد تا حد ممکن خطرات بالقوه موجود در محدوده‌ای که در آن ارزیابی ریسک انجام می‌شود و همچنین علل و اثرات مرتبط با آن را شناسایی و رتبه بندی کند.
د- تشریح مراحل انجام کار
1- جمع آوری اطلاعات مربوط به فرایند:
سایت یا مکانی که در آن ارزیابی ریسک انجام می‌شود باید کاملاً شناسایی و نحوه فعالیت‌ها و فرایندها به دقت بررسی شود.
2- تعیین خطرات بالقوه:
تمام خطراتی محیطی ، تجهیزاتی ، مواد ، انسانی و... که ایمنی را تهدید می کند باید در نظر گرفته شود همچنین حالات هر خطر نیز می‌بایست مورد تجزیه و تحلیل قرارگیرد.
3- بررسی اثرات هر خطر:
اثرات هر خطر، اثرات احتمالی هستند که خطر بر ایمنی افراد می‌گذارند. اثرات خطر می‌توانند مانند آتش سوزی، مسمومیت ، شکستگی ، آسیب‌های مفصلی و غیره باشد.
4- تعیین علل خطر :
شناخت کافی از محدوده مورد ارزیابی می‌تواند کمک فراوانی برای شناسایی علل بوجود آمدن خطر باشد. اطلاعات فنی ، زیست محیطی و ارگونومیک نیز در شناسایی بهتر علل موثر هستند.
5- چک کردن فرایندهای کنترل :
به منظور ارزیابی بهتر خطرات صورت می‌گیرد. بررسی برگه‌ها عملیات استانداردها الزامات و قوانین حاکم بر محیط کار و عوامل مربوط از جمله این کارهاست.
6- تعیین نرخ وخامت :
وخامت خطر یا میزان جدید بودن ”اثر خطر بالقوه “ بر افراد است. شدت یا وخامت خطر فقط در مورد ”اثر “ آن در نظر گرفته می‌شود، کاهش در وخامت خطر فقط از طریق اعمال تغییرات در فرایند و نحوه انجام فعالیت‌ها امکان پذیر است.
برای این وخامت خطر شاخص‌های کمی وجود دارد که بر حسب مقیاس 1 تا 10 بیان می‌گردد.
جدول (5) ـ وخامت خطر
|
رتبه |
شدت اثر |
شرح |
|
10 |
خطرناک ـ بدون هشدار |
وخامت تاسف بار است مثل خطر مرگ ، تخریب کامل |
|
9 |
خطرناک ـ با هشدار |
وخامت تاسف بار است اما همراه با هشدار است |
|
8 |
خیلی زیاد |
وخامت جبران ناپذیر است- عدم توانایی انجام وظیفه اصلی از دست دادن یک عضو بدن |
|
7 |
زیاد |
وخامت زیاد است همانند آتش گرفتن تجهیزات سوختگی بدن |
|
6 |
متوسط |
وخامت کم است مانند ضرب دیدگی ،مسمومیت خفیف غذایی |
|
5 |
کم |
وخامت خیلی کم است مانند ضرب دیدگی مسمومیت خفیف غذای |
|
4 |
خیلی کم |
وخامت خیلی کم است ولی بیشتر افراد آن را احساس می‌کنند نشت جزئی گاز |
|
3 |
اثرات جزئی |
اثر جزئی بر جا می‌گذارد مثل خراش دست دست بهنگام تراشکاری |
|
2 |
خیلی جزئی |
اثر خیلی جزئی دارد |
|
1 |
هیچ |
بدون اثر |
7- احتمال وقوع:
احتمال وقوع آن مشخص می‌کند که یک علت یا مکانیزم بالقوه خطر با چه تواتری رخ می‌دهد.
تنها با از بین بردن یا کاهش علل یا مکانیزم هر خطر است که می‌توان به کاهش عدد رخداد امیدوار بود. احتمال رخداد بر مبنای 1 تا 10 سنجیده می‌شود. بررسی سوابق و مدارک گذشته بسیار مفید است. بررسی فرایندهای کنترلی، استانداردها، الزامات و قوانین کار و نحوه اعمال آنها برای دست یافتن به این عدد بسیار مفید است.
جدول (6) – احتمال وقوع خطر
|
احتمال رخداد خطر |
نرخ های احتمالی خطر |
رتبه |
|
بسیار زیاد – خطرر تقریبا اجتناب ناپذیر است |
1در 2 یا بیش از آن 1در 3 |
10 9 |
|
زیاد خطر های تکراری |
1در8 1در 20 |
8 7 |
|
متوسط- خطر های مورد |
1در 80 1در 400 1 در 2000 |
6 5 4 |
|
کم : خطر های نسبتا نادر |
1 در 15000 1در 1500000 |
3 2 |
|
بعید:خطر نا محتمل است |
کمتر از 1 در 15000000 |
1 |
8-نرخ احتمال کشف خطر
احتمال کشف نوعی ارزیابی از میزان توانایی است که به منظور شناسایی یک علت/مکانیزم وقوع خطر وجود دارد. بعبارت دیگر احتمال کشف توانایی پی بردن به خطر قبل از رخداد آن است.
بررسی فرایند های کنترلی استاندارد ها الزامات و قوانین کار و نحوه اعمال آنها برای دست یافتن به این عدد بسیار مفید است.
جدول (7)احتمال کشف خطر
|
معیار : احتمال کشف خطر |
قابلیت کشف |
رتبه |
|
هیچ کنترلی وجود ندارد و یا در صورت وجود قادر به کشف خطر بالقوه نیست |
مطلقاً هیچ |
10 |
|
احتمال خیلی ناچیزی دارد که با کنترلهای موجود خطر ردیابی و اشکار شود |
خیلی ناچیز |
9 |
|
احتمال ناچیزی دارد که با کنترلهای موجود خطر ردیابی و آشکار شود |
ناچیز |
8 |
|
احتمالی خیلی کمی دارد که با کنترلهای موجود خطر ردیابی و آشکار شود |
خیلی کم |
7 |
|
احتمال کمی دارد که با کنترلهای موجود خطر ردیابی و آشکار شود |
کم |
6 |
|
در نیمی از موارد محتمل است که با کنترل موجود خطر بالقوه ردیابی و آشکار شود |
متوسط |
5 |
|
احتمال نسبتاً زیادی وجود دارد که با کنترل موجود خطر بالقوه ردیابی و آشکار شود |
نسبتاً زیاد |
4 |
|
احتمال زیادی وجود دارد که با کنترل موجود خطر بالقوه ردیابی و آشکار شود |
زیاد |
3 |
|
احتمال خیلی زیاد وجود دارد |
خیلی زیاد |
2 |
|
تقریباً بطور حتم با کنترلهای موجود خطر بالقوه ردیابی و آشکار می شود. |
تقریباً حتمی |
1 |
1- محاسبهRPN
عدد اولویت ریسک حاصلضرب سه عدد وخامت (S) رخداد (0) و احتمال کشف (D) است
RPN= Severity occurrence ×Detection
عدد اولویت ریسک عددی بین 1 و 100 خواهد بود.
برای اعداد ریسک بالا ، کارگروهی باید جهت پائین آوردن این عدد از طریق اقدام اصلاحی صورت پذیرد.
2- آیا اصلاح نیاز است؟
در این مرحله خطرات را براساس عدد اولویت ریسک رتبه بندی می‌کنیم و براساس نظر سیستم FMEA یک حد RPN در نظر می‌گیریم . بعنوان مثال برای سطح اطمینان 90% حد به شرح زیــــــر
بدست می‌آید.
سپس خطراتی که RPN بالای 100 دارند و در واقع نیاز به اصلاح دارند و مشخص می کنیم
توجه : برای خطراتی که دارای حداقل یک عدد 10 هستند نیز باید اقدام اصلاحی در نظر گرفته شود.
11- اقدامات اصلاحی و پیشنهادی :
این اقدامات باید در جهت اهداف زیر وضع و انجام گردند:
الف ـ حذف علل ریشه ای خطر
ب ـ کاهش وخامت اثر خطا
ج ـ افزایش احتمال کشف خطر در فرایند
دـ افزایش رضایت کاری کارکنان از وضعیت ایمنی
12- تعیین مسئولیت و وظایف :
سازمان باید مسئول هر یک از اقدامات اصلاحی را مشخص و ثبت نماید نتایج اقدامات انجام شده باید به گروه FMEA گزارش شده و صحه گذاری شوند.
13- تصحیح فرایند طبق اقدامات اصلاحی :
اقدامات باید بطور موثر پیاده شده و این نکته در نظر گرفته شود که باید این اقدامات نیز ارزیابی شود. بعنوان مثال حذف یک ماده آتش زا از حلالها و جایگزینی یک ماده سمی مخاطرات جدیدی را بدنبال دارد که باید آنها نیز بهمین ترتیب تجزیه و تحلیل شوند.
14- بعد از انجام اقدامات اصلاحی دوباره باید عدد RPN محاسبه گردد.
در محاسبه عدد PRN باید توجه داشت که تعیین اعداد نرخ رخداد، وخامت و کشف می‌بایست براساس نوع فعالیت سازمان تعیین و تثبیت شود عمدتاً برای خطراتی که نرخ وخامت و رخداد بالای 7 دارند می‌بایست اقدام اصلاحی در نظر گرفته شود.
مزایای FMEA
1- یک ابزار پیشگیری از خطرات است
2- یک روش مناسب کمی برای ارزیابی ریسک است
3- یک روش مطمئن برای پیش بینی مشکلات و تشخیص موثرترین و کم هزینه ترین راه حلهای پیشگیری است.
